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巴比侖診所手術前風險評估單
姓名
*
生日
*
年
月
天
身高(cm) / 體重(kg)
*
1. 您是否有下列疾病或病史？（請勾選）
*
無
高血壓
糖尿病
心臟病/心律不整
腦中風
肝臟疾病
腎臟疾病
呼吸系統疾病
癲癇/神經系統疾病
甲狀腺功能亢進
癌症病史
青光眼
曾有血栓、肺栓塞、深層靜脈栓塞病史
血栓體質(如 Factor V Leiden mutation、Protein C/S 缺乏等)
曾因手術或受傷發生異常出血或凝血不良
單側下肢水腫或間歇性跛行 (行走一段距離後，小腿、大腿或臀部肌肉出現痙攣性疼痛或無力感, 症狀在停止行走並休息後會逐漸消失)
有慢性傷口或皮膚感染
有免疫系統疾病(如紅斑性狼瘡、類風濕性關節炎)
其他：
2. 您是否長期服用下列藥物？
*
無
避孕藥/荷爾蒙治療
抗凝血藥（Warfarin, Heparin, Eliquis, Xarelto 等）
抗血小板藥物（Aspirin, Plavix 等）
類固醇
中藥或草藥補品（如人參、 銀杏、魚油等）
身心科藥物
瘦瘦針 (Wegovy, Mounjaro等)
其他 / 藥物名稱 :
3. 您是否對藥物、食物或麻醉藥過敏？
*
是
否
如有，請列舉：
4. 是否曾接受過手術？
*
是
否
如有，請列舉：
5. 是否曾有麻醉相關併發症(如麻醉困難、惡性高熱、過敏、呼吸困難)
*
是
否
6. 家族中是否有人在手術或麻醉中出現嚴重併發症？
*
是
否
7. 是否有吸菸習慣？
*
是
否
8.是否有飲酒習慣？
*
是
否
9. 是否有藥物濫用或成癮（鎮定劑、安眠藥、毒品）
*
是
否
10. 是否懷孕或計劃懷孕？
*
是
否
11. 是否哺乳中？
*
是
否
12. 是否有月經不規則或婦科疾病？
*
是
否
若有，請註名疾病名稱及使用之藥物 :
診友聲明：
本人已如實填寫以上資料，若有隱瞞或未告知之健康狀況，可能增加手術風險。
簽名
*
已選擇繪畫模式。請使用滑鼠或觸控板。如要使用鍵盤，請選擇「文字輸入」或「上傳」。
填表日期 :
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